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ICS
En Personne |
| PréNom
Nom
Fumeure(se):
|
| Date de naissance: Jour
Mois
Année |
| Occupation Éxact
|
Travaille Manuel?
%
Supervision ?
%
Bureau
% |
Le client travail à domocile?
Non
Oui |
Si oui, quel pourcentage?
% |
|
Travailleur Autonome ou Propietaire?
Non
Oui |
Couvert par Assurance Emploie ?
Non
Oui |
Couvert par CSST?
Non
Oui |
Deja àssurer?
Non
Oui |
Si oui, montant?
|
Quele sort d'assurance?
Collective
Individualle |
Revenue Gagné :
Salaire $
Bonus $
Commissions $
Autre $
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| Durée de carence:
|
Durée de la rente
Montant de Couverture
$
$
$ |
R.F.C.V:
Comp Annuelle
%
Simple
%
Autres:
Propre profession
Remboursement des primes |
Options d'assurance futur
Prestations de vie
Montant $
Options d'augmentation future
Montant $
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| Compagnies pour Soumissioner: |
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| Soumission de Life Guide/CompuQuote?
Oui? |
Autres Commentaires ou requetes:
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